山东医保重大改革启动！烟台等10市开展DRG付费省级试点

　　烟台信息港资讯部获悉"医院的盈利模式会发生巨大变化,降低群众看病就医的费用。"9月28日，山东省医保局在济南召开按疾病诊断相关分组（DRG）付费省级试点工作启动会。山东省首批选取省本级和济南、枣庄、东营、烟台、潍坊、威海、日照、临沂、聊城、菏泽10个市开展DRG付费省级试点。
　　
　　开展按疾病诊断相关分组有啥好处
　　
　　通俗来讲，DRG付费是一种医保基金为患者购买诊疗服务的支付方式，按照同病、同治、同质、同价的原则，根据患者的临床诊断、年龄、合并症、并发症等因素，将治疗疾病所产生的医疗费用相近的患者划分到相同的诊断组进行管理。
　　
　　患者治疗方法确定以后，医院、医生、患者、医保都可以知道要支付多少，于是医院本身的盈利模式会发生巨大变化，从过去的以销售药品和耗材为主的盈利模式，变成了加强内部控制、降低成本、提高医疗质量才能获利的模式，能有效的避免过度医疗，降低群众看病就医的费用，提高医保基金的使用效率。
　　
　　首批10个市开展DRG付费省级试点
　　
　　在会议上，山东省医保局党组书记、局长张宁波表示，价格、招采、支付是推进“三医联动”改革的三个有力手段。DRG付费改革又是支付方式改革中最复杂，技术性、专业性、管理性、系统性最强的改革。这次山东省同时启动10个城市开展DRG付费改革工作，成为全国省级试点城市最多的省份之一。
　　
　　记者从会议上获悉，山东省首批选取省本级和济南、枣庄、东营、烟台、潍坊、威海、日照、临沂、聊城、菏泽10个市开展DRG付费省级试点，计划用2-3年的时间，建立以保证质量、控制成本、规范诊断、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和医院绩效管理体系，发挥医保支付的激励约束作用。
　　
　　山东将通过省级试点工作，制定出符合山东省实际的DRG支付标准、政策、规程，培养人才队伍，把试点城市打造成DRG付费的样板，形成可借鉴、可复制、可推广的经验，为下一步以点带面全面推开山东省DRG付费打下坚实基础。
　　
　　三步走工作思路，分阶段推进
　　
　　山东将按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的工作思路，分阶段扎实推进试点工作。
　　
　　2019年11月前
　　
　　各试点城市要完成本地数据整理，制定配套政策文件，开展DRG分组维护映射，调整权重和费率等工作，并接受省专家组考核评估。
　　
　　2020年1月-2021年3月为模拟运行阶段，各试点城市医保支付管理信息系统上线运行，医保部门要完成按月搜集整理、分析数据，修正和完善DRG分组规范和标准的工作，并接受省专家组的督导检查。2021年3月符合条件的试点城市正式按照DRG启动实际付费，省医保局将启动试点工作专项评估，并向省政府报告试点工作情况及下步工作安排。
　　
　　全国30个城市已经率先试点
　　
　　今年5月，国家医保局启动了DRG付费国家试点工作，按照一省市一试点的原则公布了30个试点城市名单，山东为青岛市。目前，东营市、淄博市率先开展了按病种分值付费结算工作，临沂、滨州等市的部分医疗机构使用DRG对医疗质量、成本、绩效、学科建设进行评估、管理，在病案质量、分组技术等方面也已经积累了一定经验，为下一步推动DRG付费试点工作提供了良好的院内环境。
　　
　　链接：DRG付费是一种怎样的付费方式
　　
　　目前中国医疗费用结算方式主要是按服务项目支付的付费方式，这是我国一直沿用的运用最广泛的一种医疗费用结算方式。按单病种付费，看上去很合理，但意味着每次检查、化验、药品、材料、手术都单独收费，可能造成过度检查、过度治疗、过度用药等等一系列问题。
　　
　　从2011年起，国家就一直在探寻DRG付费方式，期望通过支付方式改革，促进医疗服务供给侧改革，强化医保标准化、精细化管理，完善对医疗服务的激励和约束机制，更好地保障人民健康水平。
　　
　　目前我国医保支付的重心主要是在住院费用，按单病种付费不能做到对疾病的全覆盖，而DRG付费方式可以基本实现住院疾病全覆盖。
　　
　　什么是DRG付费
　　
　　DRG中文译为疾病诊断相关分组，是上世纪70年代美国学者研发的一种管理工具，主要应用于短期住院医疗服务绩效评价及医保付费管理。
　　
　　所谓DRG付费方式，是以病例组合为基本依据，通过大数据的研究方法，综合考虑了病例的个体特征，如年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组（DRG）中进行管理的体系，并以组为单位制定医药费用标准进行付费。
　　
　　通俗来说，就是将相关疾病划分为一个组，进行打包付费，不再像以前那样一项项付费。
　　
　　比如看肺炎，根据症状轻重程度分为几级。以往验血、拍片都是一项项收费，DRG付费就是实行按病和症状级别结算，肺炎这个诊断相关的各种症状所需要的检查化验，全部按肺炎以及相应的症状级别，打包付费，不再单独一项项收费。
　　
　　什么样的情况适用于DRG付费
　　
　　DRG付费是一种适用于短期危、急、重症住院医疗费用支付的方式，针对的是住院时间小于60天的住院病例。
　　
　　门诊病例、康复病例、需要长期住院的病例，DRGs往往不适用。
　　
　　那些诊断相同、治疗方式相同，但资源消耗和（或）治疗结果变异巨大的病例，也不适合。精神类疾病属于此类。
　　
　　国家医保局指出，对不能采用DRG结算的病例，进一步推进依据大数据的按病种付费、按床日付费和按人头付费工作，建立多元复合医保支付体系。
　　
　　DRG付费与现有付费方式有什么区别
　　
　　治疗同样一种疾病，有的人花2千，有的人花2万，造成这种价格差异的原因可能有：病情不同、区域差异、不同医院差异、医生不同。在这种差异下，同一种疾病不具有可比性。而DRG通过大数据的方法，充分考虑病例的个体特征，将病例分为不同的DRG组，每组病例的组内差异是非常小的。
　　
　　举个例子↓
　　
　　北京三甲医院A，一位23岁的女性患者小芳患股骨干骨折，做股骨骨折钢板内固定术，花费了2万元，而北京三甲医院B，同样是一位23岁的女性患者梅梅患股骨干骨折，做股骨骨折钢板内固定术，却花费了8万元。这两个病例入到相同的DRG组：IF15，对应的价格在3-4万。由此看来，梅梅花费了8万元是不合理的。
　　
　　DRG付费会带来什么好处
　　
　　DRG按病组付费，会给百姓、医疗机构、医保基金都带来什么好处呢？
　　
　　对患者来说，DRG付费能提高医疗品质和质量，用有限的医保基金为患者提供最大限度的保障待遇，住院时就清楚治疗疾病可能花多少钱，钱花的更加明白。
　　
　　对医疗机构来说，DRG有利于规范医疗服务行为，调动医疗机构和医务人员主动控制医疗成本的积极性；必定对医院绩效激励产生巨大的冲击和影响，对医院精细化管理提出较大的挑战。
　　
　　烟台信息港已获悉对医保部门来说，DRG付费更加科学、更贴近临床实际，能够有效的提高医保基金使用效率；DRG按病组付费作为一种管理方式，从付费前端开始规范诊疗行为，有助于医院控制成本，提高服务质量，撬动管理部门提高管理水平。